FDA-Gremium empfiehlt Ultraschallgerät zur Nierendenervierung bei unkontrolliertem Bluthochdruck

Jul 17, 2023

FDA. Live-Video des Medical Devices Advisory Committee (MDAC) des Kreislaufsystem-Gerätegremiums. Präsentiert am 22. August 2023. Zugriff am 22. August 2023.

FDA. Live-Video des Medical Devices Advisory Committee (MDAC) des Kreislaufsystem-Gerätegremiums. Präsentiert am 22. August 2023. Zugriff am 22. August 2023.

Ein Beratungsgremium der FDA stimmte mit 10 zu 2 Stimmen dafür, dass die Vorteile eines Ultraschallsystems zur renalen Denervierung das Risiko bei der Anwendung bei Erwachsenen mit unkontrolliertem Bluthochdruck überwiegen, die auf blutdrucksenkende Medikamente nicht ansprechen oder diese nicht vertragen.

In einer Sitzung des Kreislaufsystem-Gerätegremiums der FDA im Rahmen der Sitzung des Beratungsausschusses für medizinische Geräte stimmten die Mitglieder außerdem mit 8 zu 3 Stimmen bei einer Enthaltung dafür, dass das Paradise-Ultraschall-Nierendenervierungssystem (ReCor) für den Einsatz bei Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck wirksam ist stimmten einstimmig (12:0) dafür, dass das Gerät sicher in der Anwendung ist.

Das System soll den Blutdruck durch Ablation der die Nierenarterie umgebenden Nerven bei erwachsenen Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck senken, „die möglicherweise nicht ausreichend auf blutdrucksenkende Medikamente ansprechen oder diese nicht vertragen.“ Während des Treffens äußerten einige Diskussionsteilnehmer Bedenken, dass die renale Denervierung blutdrucksenkenden Medikamenten nicht überlegen sei und dass Studien zwar einen akuten Blutdruckabfall durch das Verfahren zeigten, dieser Rückgang jedoch moderat sei und die langfristige Dauerhaftigkeit unklar sei.

„Ich habe hinsichtlich der Wirksamkeit mit einigen Bedenken mit „Ja“ gestimmt, aufgrund der geringen Effektgröße und der Heterogenität der Reaktion.“John Hirshfeld, Jr., MD, sagte der emeritierte Professor für Medizin an der Perelman School of Medicine der University of Pennsylvania nach der Abstimmung. „Ich habe mit „Ja“ gestimmt, weil die [renale Denervierung] ein wichtiges Instrument im Werkzeugkasten ist, da es sich um einen neuartigen Mechanismus zur Behandlung von Bluthochdruck handelt. Sobald es in der Toolbox enthalten ist, wird es hoffentlich von der klinischen Gemeinschaft verantwortungsvoll genutzt und vom Sponsor verantwortungsvoll gefördert.“

Die Gremien diskutierten auch über die vorgeschlagene Indikation zur renalen Denervierung mittels Ultraschall und stellten fest, dass Wörter wie „unzureichend ansprechbar“, „intolerant“ und „unkontrollierte Hypertonie“ nicht klar definiert seien.

„Ich habe für die Sicherheit mit „Ja“ gestimmt. Ich habe sowohl für die Wirksamkeit als auch für das Risiko-/Sicherheitsprofil mit „Nein“ gestimmt, vor allem weil es mir unangenehm war, aufgrund des genauen Wortlauts der Indikation mit „Ja“ zu stimmen.“Benjamin Saville, PhD, sagte Direktor und leitender Statistikwissenschaftler bei Berry Consultants in Austin, Texas, nach der Abstimmung. „Basierend auf dem gesamten Feedback meiner klinischen Kollegen [zu] dieser Indikation war die Indikation mein Hauptanliegen. Es gibt eindeutig einen Nutzen in der Studienpopulation ... dieser nachgewiesene Nutzen ist eher kurzfristiger Natur. Es ist nicht bekannt, welchen längeren Nutzen wir haben könnten.“

Keith Allen, MD,Der Leiter der chirurgischen Forschung am St. Luke's Hospital in Kansas City, Missouri, äußerte ebenfalls Bedenken hinsichtlich der Dauerhaftigkeit der Wirkung bei renaler Denervierung.

„Ich habe in Bezug auf das Risiko-Nutzen-Verhältnis mit „Nein“ gestimmt, obwohl es sich um ein bahnbrechendes Gerät handelt, weil ich aufgrund der derzeitigen Auflistung und seiner tatsächlichen Verwendung echte Bedenken habe“, sagte Allen nach der Abstimmung.

Wie Healio bereits berichtete, führte ReCor drei unabhängige klinische Studien durch – RADIANCE-HTN SOLO und RADIANCE-HTN TRIO sowie die Schlüsselstudie RADIANCE-II – zur Bewertung des renalen Denervierungssystems bei Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck. Alle drei Studien waren randomisiert, doppelblind und scheinkontrolliert. In SOLO und RADIANCE-II wurden die Teilnehmer 4 Wochen vor der Randomisierung von blutdrucksenkenden Medikamenten befreit; Bei TRIO erhielten die Teilnehmer 4 Wochen vor der Randomisierung ein standardisiertes Medikament gegen Bluthochdruck (Dreifachpille). Für alle drei Studien war der primäre Sicherheitsendpunkt eine Kombination aus schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen und der primäre Wirksamkeitsendpunkt war der Unterschied zwischen der Behandlungs- und der Scheingruppe in der an den Ausgangswert angepassten Reduzierung des ambulanten systolischen Blutdrucks (ASBP) am Tag zwei Monate nach dem Eingriff. Das Ultraschallsystem zur renalen Denervierung erhielt im Dezember 2020 von der FDA den Status eines bahnbrechenden Geräts.

In RADIANCE-II sank der ambulante systolische Blutdruck am Tag nach 2 Monaten um 7,9 mm Hg in der Gruppe mit renaler Denervierung und um 1,8 mm Hg in der Scheingruppe, was einem Mittelwertunterschied zwischen den Gruppen von –6,3 mm Hg (95 %-KI, –) entspricht. 9,3 bis –3,2; P < .0001). Diese Ergebnisse stimmten mit den Ergebnissen von SOLO und TRIO überein und bestätigten laut ReCor, dass die Ultraschall-Nierendenervierung den Blutdruck im gesamten Spektrum der Hypertonie senkt. Laut FDA empfahl das Circulatory System Devices Panel 2018 eine relative Blutdrucksenkung um 5–7 mm Hg bei mit Nierendenervierung behandelten Patienten im Vergleich zu Kontrollpersonen als klinisch bedeutsamen Schwellenwert für die Wirksamkeit.

Studien zufolge war bei keinem Patienten ein Eingriff in die Nierenarterie erforderlich, und eine Verengung der Nierenarterie wurde nicht als klinisch bedeutsam angesehen.

„Die Bildgebung der Nierenarterien zeigte über einen Zeitraum von 12 Monaten keine Fälle von > 70 % Nierenarteriendurchmesserstenose“, stellte die FDA in Hintergrunddokumenten fest. „Allerdings gab es eine Inzidenz von 0,8 % für Stenosen mit einem Durchmesser von 51–70 %, eine Inzidenz von 2,1 % für Stenosen mit einem Durchmesser von 31–50 % und eine Inzidenz von 1,3 % für Stenosen mit einem Durchmesser von 1–30 %. Obwohl eine leichte bis mittelschwere Verengung des Lumens nicht mit einer funktionellen Verringerung des Nierenblutflusses einhergeht, sind die Langzeit-Follow-up-Daten begrenzt und Nierenarterienläsionen können im Laufe der Zeit fortschreiten.“

Bei der Erörterung der Sicherheit und Wirksamkeit der Ultraschall-Nierendenervierung stellte Saville fest, dass keine Sicherheitsbedenken bestehen, aber auch ein „geringer Nutzen“ nachgewiesen sei.

„Es gibt sicherlich keine Sicherheitsbedenken; Das ist ein geringes Risiko, aber auch ein geringer Nutzen“, sagte Saville. „Kurzfristig gibt es einen größeren Nutzen. Für mich stellt sich die Frage, wie wichtig Haltbarkeit ist; dass wir einen langfristigen Nutzen haben? Es ist keine leichte Entscheidung. Es kommt darauf an, worauf es ankommt: Rechtzeitiger Zugang zu etwas, das einen kurzfristigen Nutzen bringt, in der Hoffnung, dass es einen längerfristigen Nutzen gibt.“

ReCor stellte fest, dass die Studien nicht darauf ausgelegt waren, Fragen zur Langzeitbeständigkeit zu beantworten.

Ich spreche im Namen von ReCor:Naomi DL Fisher, MD, Direktor der Hypertonie-Dienste und der Hypertonie-Spezialklinik am Brigham and Women's Hospital, sagte, dass bis zur Hälfte der Patienten, denen Medikamente gegen Bluthochdruck verschrieben wurden, diese nicht einnehmen, und fügte hinzu, dass für viele Menschen eine Änderung des Lebensstils und medizinische Standardtherapien unzureichend seien.

„Die Realität ist, dass viele Menschen aus einer Vielzahl von Gründen nicht genügend blutdrucksenkende Medikamente einnehmen oder diese nicht vertragen, um ihren Blutdruck zu kontrollieren“, sagte Fisher. „Auch bei diesen Patienten könnte die Ultraschall-Nierendenervierung eine kritische Versorgungslücke schließen. Die Vorteile der Ultraschall-Nierendenervierung überwiegen bei weitem die Risiken. Die Risiken sind minimal, insbesondere angesichts der erheblichen Vorteile, die wir beobachtet haben.

„Der Zugang zur renalen Denervierung als Ergänzung zur medizinischen Therapie wäre ein bedeutender medizinischer Fortschritt“, sagte Fisher.

Die Diskussionsteilnehmer waren sich einig, dass jede Studie nach der Zulassung eine detaillierte Analyse der blutdrucksenkenden Medikamente und Dosierungen der Patienten vor und nach der Ultraschall-Nierendenervierung, eine sorgfältige ambulante Blutdrucküberwachung und weitere Daten zu Patienten aller Altersgruppen und Rassen umfassen sollte. Während einer Frage-und-Antwort-Runde nach der ReCor-Präsentation sagte das Unternehmen, dass jede Studie nach der Zulassung darauf abzielen werde, aktiv Patienten aus unterrepräsentierten Gruppen einzubinden, die in den drei Studien nicht so stark vertreten seien wie weiße Teilnehmer.

Die FDA ist nicht verpflichtet, den Empfehlungen ihrer Beratungsgremien zu folgen, tut dies aber in der Regel.